İlgili İdare (Belediye/Valilik)                                :

Yapı Ruhsat Tarihi ve No su                                :

Yapının Adresi                                                     :

Pafta/Ada/Parsel Noları                                     :

Yapı İnşaat Alanı (m²) ve Cinsi                           :

Kontrol Edilen Yapı Kısmı (Blok,Kat)                    :

Yapı Sahibi                                                          :

Yapı Denetim Kuruluşunun Unvanı                     : TEKNİK SİSTEM YAPI DENETİM LTD. ŞTİ.

Yapı Müteahhidinin Adı                                      :

Yukarda belirtilen yapının.........Blok,..........kat,........kotunda yapılan denetimde;

1- Kalıp imalatının; kullanılan malzemenin istenilen nitelikte, kalıp işçiliğinin  iyi ve takviyelerinin yeterli olduğu, ölçü, kot, yatay ve düşey  düzlemlere uygunluk açısından kalıbın projesine uygun olarak yapıldığı,

2- Betonarme demirlerinin, projesinde gösterilen adet, çap ve boyda olduğu, projesine uygun olarak döşendiği,

tespit edilmiştir.

Bu durumda beton dökülmesine izin verilmiştir.

İş bu tutanak...../...../...... tarihinde, bir nüshası yapı denetim kuruluşunca ilgili idareye verilmek üzere üç nüsha düzenlenmiştir.

Yapı Deneticisi İnşaat Mühendisi            Yardımcı Kontrol Elemanı                        Yapı Müteahhidi